Desafíos y Oportunidades en un Mercado de Seguros de Salud Complejo
El sistema de salud privada en México se encuentra ante un panorama complejo, caracterizado por costos crecientes, falta de transparencia y la necesidad urgente de adaptación. En esta conversación con Salvador Arceo, director general de Plan Seguro, exploramos los retos que enfrenta el sector y la estrategia innovadora de la empresa para lograr una salud más accesible y sostenible. Con 27 años liderando el mercado de seguros de salud –con una participación del 87% en pólizas individuales y asegurando a 150,000 personas–, Plan Seguro apuesta por un modelo basado en la prevención y la colaboración.
Arceo, cuya empresa experimentó un crecimiento del 14% en primas individuales durante 2024, y pagó 2,124 millones de pesos en siniestros (aproximadamente 8 millones de pesos diarios), destaca que el sector asegurador se enfrenta a un dilema estructural. El modelo tradicional de seguros depende de dos factores: la probabilidad de enfermedad y el costo asociado a ella. Si bien las probabilidades de enfermarse son relativamente manejables, los costos médicos han experimentado un aumento exponencial. La inflación médica, que duplica o triplica la inflación de la canasta básica (el Índice de Precios al Consumidor), se debe a factores como los insumos importados y una cadena de intermediarios que elevan el costo de cada transacción, desde guantes hasta prótesis. Arceo compara la situación con los alimentos: “El productor recibe centavos, pero el consumidor paga caro por las comisiones”, ilustrando la complejidad del sistema.
El Modelo de Pago Directo y la Falta de Transparencia
Un obstáculo clave que identifica Arceo es el modelo de pago directo, donde las aseguradoras cubren los gastos médicos sin poder cuestionar los precios que los hospitales facturan. Originalmente diseñado para evitar que el asegurado desembolse directamente, este modelo se ha convertido en un esquema donde los costos pueden aumentar sin control y que, para muchos, resulta insostenible a largo plazo. Cuando un hospital sabe que un asegurado está cubierto, tiende a aumentar los precios de sus servicios. Además, la falta de indicadores de calidad –como tasas de infecciones, reingresos o mortalidad– y de costos estandarizados por procedimiento, agrava el problema. Los hospitales no han podido establecer estos estándares, y las aseguradoras carecen de la autoridad para auditar los protocolos médicos, lo que perpetúa la opacidad del sistema.
El Impacto de la Pandemia y los Desequilibrios en las Primas
La pandemia de Covid-19 evidenció la fragilidad del sistema. En 2020, el sector enfrentó siniestros de hasta 25 millones de pesos y pérdidas totales de 18 billones de pesos. Las aseguradoras, incapaces de trasladar todo el impacto a la mutualidad, se vieron obligadas a aumentar las primas, generando quejas por parte de los asegurados. La dificultad para comunicar las razones detrás del aumento de costos es otro factor que contribuye a la desconfianza. Iniciativas como congelar las primas para adultos mayores, aunque bienintencionadas, pueden generar desequilibrios: los jóvenes, cargados con costos más altos, podrían abandonar el sistema, elevando la siniestralidad y concentrando asegurados de mayor riesgo.
El Enfoque Preventivo de Plan Seguro
Plan Seguro, regulada como Institución de Seguros Especializada en Salud (ISES), se distingue por su enfoque preventivo. Sus planes –Óptimo Plus, Avanzado, Intermedio, Esencial y Único Empresarial– cubren consultas médicas, chequeos preventivos y gastos médicos mayores. Las primas varían desde 4,000 hasta 80,000 pesos anuales. En 2024, la empresa atendió al 45% de sus asegurados con 11,922 órdenes médicas, 19,506 atenciones ambulatorias (incluyendo videoconsultas, odontológicas y visuales) y 15,984 llamadas al call center. Arceo enfatiza la misión de la empresa: “Queremos que se use nuestra póliza para evitar el hospital”, demostrando su compromiso con la prevención y el respaldo financiero a personas con condiciones preexistentes como diabetes o hipertensión, sin límite de edad.
Propuestas para el Futuro: Incentivos a la Eficiencia y Cambios en el Modelo
Frente a estos desafíos, Arceo propone explorar pólizas con sumas aseguradas definidas –similares a los seguros de vida–, donde el cliente elige un límite de cobertura (por ejemplo, 150,000 pesos para una cirugía). Esta estrategia incentivaría a los hospitales a ser más eficientes y podría reducir las primas hasta en un 30%. Sin embargo, la implementación enfrenta obstáculos: agentes que priorizan pólizas ilimitadas por mayores comisiones y una industria renuente a cambiar su modelo actual por temor a perder mercado.
Preguntas y Respuestas Clave
- ¿Cuál es el principal desafío que enfrenta el sector de seguros de salud en México? La complejidad del sistema, con costos crecientes y falta de transparencia.
- ¿Qué es el modelo de pago directo y por qué es problemático? Es un sistema donde las aseguradoras cubren los gastos sin poder cuestionar los precios de los hospitales, lo que puede llevar a un aumento descontrolado de costos.
- ¿Cómo ha afectado la pandemia al sector? El sector enfrentó siniestros masivos y se vieron obligados a aumentar las primas, generando desequilibrios en el sistema.
- ¿Qué distingue a Plan Seguro de otras aseguradoras? Su enfoque en la prevención y el respaldo financiero, permitiendo asegurar a personas con condiciones preexistentes.
- ¿Qué propone Arceo para mejorar el sistema? Pólizas con sumas aseguradas definidas, incentivando a los hospitales a ser más eficientes.
