Un Modelo de Seguros en Crisis
El sector asegurador mexicano enfrenta una profunda transformación. Según la empresa consultora Interesse, el modelo tradicional de seguros médicos para gastos médicos mayores, que ha prevalecido durante los últimos 30 años, ya no es sostenible. Rubén Illescas, director general de Interesse, alertó sobre la necesidad urgente de implementar modelos disruptivos para hacer frente a los crecientes costos y desafíos del sistema de salud.
Illescas explicó que, en el pasado, el porcentaje del costo de la prima de gastos médicos en relación con la nómina de los empleados era relativamente bajo, alrededor del 4%. Sin embargo, con una inflación médica actual del 14%, proyectar el costo actual a 10 años revela un aumento significativo en la nómina, estimado entre 5 y 6%, lo que se traduciría en un incremento de los gastos médicos entre 15 y 20%. Esto podría llevar al porcentaje de la prima en relación con la nómina a superar el 8%, un punto crítico que amenaza la viabilidad del modelo actual.
La situación se agrava porque, según Adrián Zequeiro Gálvez, director de Vinculación Oferta BPE Corredores y Despachos de GNP Seguros, las aseguradoras ya no son tan atractivas como solían ser y no reciben las utilidades que se pensaba. En el mercado mexicano de seguros, las pólizas corporativas de gastos médicos alcanzaron los 60,000 millones de pesos el año pasado, pero la utilidad de la industria fue solo del 2%. Esto demuestra que el modelo tradicional está mostrando signos de obsolescencia.
La Tecnología como Clave para la Transformación
Para abordar estos desafíos, las empresas del sector están apostando fuertemente por la tecnología. MetLife, por ejemplo, destaca su uso de nuevas tecnologías e inteligencia artificial no solo para optimizar sus operaciones internas, sino también para combatir los fraudes y las malas prácticas en la cadena de atención médica.
Alfredo Muñoz, Vicepresidente del Negocio de Beneficios para Empleados de MetLife, señaló que las malas prácticas en el sistema de salud son una preocupación importante, ya que impactan directamente en el aumento de costos y, por ende, en las primas que pagan los asegurados. El dato revelador es que, cuando la compañía solicita una segunda opinión médica antes de autorizar el pago de un siniestro, entre el 15% y 18% de los asegurados no continúan su proceso.
Muñoz propuso un rediseño en las fórmulas de los seguros, donde participen todas las partes involucradas: aseguradoras, asegurados, empresas y brokers. El objetivo es crear un sistema que atienda la necesidad del asegurado, garantice un costo medio adecuado, evite abusos y fraudes, y logre eficiencias al orientar al asegurado para que utilice su seguro de manera adecuada, en lugar de quitarle coberturas.
Un Nuevo Modelo: Colaboración y Eficiencia
- ¿Por qué es importante la transformación? El modelo tradicional de seguros médicos está mostrando signos de obsolescencia debido al aumento de los costos y la inflación médica.
- El problema del fraude: Las malas prácticas en el sistema de salud elevan los costos y afectan las primas.
- La importancia de la tecnología: La inteligencia artificial y otras herramientas tecnológicas ayudan a combatir el fraude y mejorar las operaciones.
- Rediseño de las fórmulas: Se propone un nuevo modelo que involucre a todas las partes para lograr una mayor eficiencia y evitar abusos.
- El papel de la prevención: Se enfatiza la importancia de la prevención para evitar enfermedades y reducir los costos a largo plazo.
Preguntas y Respuestas Clave
- ¿Es sostenible el modelo actual de seguros médicos? No, debido al aumento de los costos y la inflación médica.
- ¿Qué porcentaje de la nómina se destina actualmente a los seguros médicos? Se estima que el 14% de la prima se destina al costo médico, pero con una inflación del 14%, este porcentaje podría superar el 8% en 10 años.
- ¿Qué tan efectivo es la tecnología para combatir el fraude? La inteligencia artificial y otras herramientas tecnológicas han demostrado ser efectivas para identificar y prevenir fraudes, reduciendo el porcentaje de asegurados que no continúan su proceso.
- ¿Cómo se puede lograr un sistema de seguros más eficiente? A través de la colaboración entre aseguradoras, asegurados, empresas y brokers, con el objetivo de diseñar fórmulas que promuevan la prevención, eviten abusos y optimicen el uso del seguro.
