La Evolución del Costeo en América Latina
Durante mucho tiempo, los sistemas de salud en muchos países de América Latina operaron con una financiación sin medir y sin un control claro sobre los recursos. Sin embargo, a partir del siglo XX, una tendencia comenzó a surgir: el cálculo del costo de la salud. Esta transformación no fue simplemente un ejercicio técnico, sino una profunda redefinición del papel del Estado y la relación entre el derecho a la salud y los recursos disponibles.
¿Qué es el Costeo de la Salud?
El costeo de la salud implica identificar y cuantificar los recursos necesarios para producir un servicio de salud específico. Esto incluye no solo el gasto total, sino también desglosar los costos por insumos (medicamentos, dispositivos), tiempo de personal, infraestructura y nivel de atención. El objetivo es entender cuánto cuesta realmente cada intervención o servicio de salud, permitiendo una toma de decisiones más informada y eficiente.
El Caso de México: Del CAUSES al Desmantelamiento
En México, la iniciativa comenzó con el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) a principios de los años 2000. Este catálogo, creado por la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud (SSA), buscaba saber cuánto costaba producir salud para la población sin seguridad social, que en ese momento era la mayoría. El CAUSES identificó 126 intervenciones básicas y estimó su costo unitario por primera vez.
Un año después, la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (DGPLADES) amplió este trabajo con el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES), consolidando 155 intervenciones desglosadas por insumos, tiempo de personal, infraestructura y nivel de atención. Con la creación del Seguro Popular en 2004, el CAUSES se institucionalizó como la base financiera y normativa para garantizar un paquete explícito de servicios a quienes no cotizaban en la seguridad social.
El CAUSES incluía más de 200 intervenciones, alcanzando 260 en 2010 y 294 en 2018. Un rasgo distintivo fue la transparencia de la metodología de costeo, que se hizo pública desde el inicio. Esto generó dos legados importantes: transparencia (como obligación del Estado de mostrar cómo calcula lo que promete) y reproducibilidad (garantía de que otros pudieran revisar, corregir o mejorar el método).
Sin embargo, incluso con estas características, el CAUSES tuvo limitaciones estructurales. Sus costos dependían de insumos sujetos a variaciones del mercado, lo que podía llevar a diferencias entre el costo estimado y el real. Su metodología asumía condiciones operativas óptimas, que muchas unidades no lograban cumplir. Además, si se hubieran incorporado los pasivos laborales y la estructura salarial del IMSS o el ISSSTE, un parto podría costar hasta el doble o triple del modelo base. A ello se sumaba una fragilidad institucional: el catálogo nunca terminó de arraigarse en una cultura administrativa sólida, lo que facilitó su desmantelamiento cuando cambió el ciclo político.
La Contrareforma del Olvido: El Desmantelamiento en México
En México, el costeo como parte de la rendición de cuentas se interrumpió. Con la desaparición del Seguro Popular el 1 de enero de 2020 y la creación del INSABI —antecesor del actual IMSS-Bienestar—, el gobierno extendió la promesa de gratuidad a toda la población, pero desmanteló la infraestructura contable que permitía sostenerla como evidencia. Desde 2019, la política de austeridad republicana añadió un componente adicional: reducir el gasto se volvió un mandato político más que técnico. Se recortó sin saber cuánto costaba realmente operar. Y sin saber cuánto cuesta, menos se sabe cuánto recortar sin afectar la operación cotidiana.
El nuevo modelo se presenta como universal y gratuito, pero ya no se sabe cuánto cuesta producir sus servicios esenciales de cuidado a la salud. Se continuó con la fórmula de que el presupuesto en salud se calcula por inercia: cada año parte de lo gastado el anterior, ajustado por inflación, sin recalcular volúmenes, demanda, productividad o costos unitarios. Esta inercia perpetúa desigualdades: favorece a las instituciones con mayor capacidad instalada y castiga a las que atienden poblaciones crecientes o necesidades emergentes. Paradójicamente, el discurso que buscaba liberarse de la tecnocracia terminó reforzando la opacidad administrativa. Renunciar al costeo es volver a navegar sin brújula.
El Retorno del Cálculo: ¿Es Posible?
Frente a esta inercia, pensar en un presupuesto base cero no es una ilusión técnica. Es un modelo que parte del costo real de las acciones, no de la herencia contable. En salud, implicaría recalcular el valor de cada intervención, estimar sus volúmenes, actualizar costos y priorizar según los resultados en salud. Pero partiendo de cero.
En teoría, sería una forma más justa y racional de planear. Pero también es políticamente disruptivo y, para algunos, técnicamente inviable. Un presupuesto base cero exige transparencia, competencia técnica y rendición de cuentas; condiciones que incomodan en entornos donde la opacidad protege lealtades y donde los números suelen emplearse para justificar decisiones, no para tomarlas.
Proponer un presupuesto base cero no es ingenuo ni descabellado. Países como Australia, que recalcula cada año su National Efficient Price, o el Reino Unido, que actualiza los costos unitarios del Sistema Nacional de Salud (NHS por su siglas en inglés) con base en producción real, han mostrado que es posible sostener sistemas públicos con transparencia y memoria contable. Francia ajusta anualmente sus tarifas hospitalarias apoyándose en estudios de costos auditados que se actualizan cada dos o tres años y Colombia revisa cada año los costos del Plan de Beneficios de Salud para evitar rezagos. Estos modelos no son idénticos entre sí, pero comparten un principio: evitar la inercia presupuestal mediante una revisión sistemática del costo de producir salud. Lo que México ya hizo con CABEME, CASES y CAUSES es un anticipo de prácticas que hoy se reconocen internacionalmente.
Preguntas y Respuestas Clave
* **¿Qué es el costeo de la salud?** Es identificar y cuantificar los recursos necesarios para producir un servicio de salud específico, desglosando costos por insumos, tiempo de personal, etc.
* **¿Por qué es importante el costeo?** Permite entender cuánto cuesta realmente cada intervención, facilitando la toma de decisiones y una asignación más eficiente de los recursos.
* **¿Qué pasó con el CAUSES en México?** Aunque fue un sistema exitoso, se desmanteló al final del ciclo político, perdiendo la infraestructura contable que lo sustentaba.
* **¿Qué es un presupuesto base cero?** Es un modelo que parte del costo real de las acciones, no de la herencia contable.
* **¿Por qué es importante evitar la inercia presupuestal?** Para evitar desigualdades y asegurar que los recursos se asignen de manera eficiente.
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