Este artículo explora una dinámica preocupante en el sistema de salud, donde las buenas intenciones pueden dar lugar a resultados contraproducentes. Se trata de la creciente tendencia a sobrecargar el sistema con protocolos y normativas, lo que puede socavar la calidad de la atención médica y perpetuar desigualdades.
La Distancia entre Creer y Obedecer
El autor se inspira en la obra de Javier Cercas, *El loco de Dios en el fin del mundo*, para reflexionar sobre la diferencia entre creer y obedecer. La reflexión se centra en el poder que reside en las instituciones, especialmente cuando estas establecen normas y procedimientos. Se define “clerical” como una forma de poder basada en la imposición de reglas y la necesidad de obediencia, en contraposición a la fe religiosa tradicional. Esta distinción es crucial para entender cómo las estructuras de poder en el ámbito de la salud pueden operar, incluso cuando no se basan en una creencia religiosa.
El Riesgo de la Autoridad Incuestionable
La salud pública, en su concepción original, buscaba limitar arbitrariedades y hacer del cuidado un bien colectivo. Para lograrlo, necesita instrumentos: programas, normas, guías e indicadores. Sin embargo, existe el riesgo de que el conocimiento médico se convierta en una autoridad incuestionable. Cuando esto ocurre, el paciente es reducido a un receptor de indicaciones, perdiendo su capacidad de juicio y autonomía.
La Normalización como Problema
En México, los Protocolos Nacionales de Atención Médica (PRONAM) son un ejemplo tangible de esta dinámica. Si bien la intención es buena –establecer una forma de organizar la práctica médica–, el problema reside en la lógica implícita: están diseñados para quienes ya están en contacto con el sistema y se deja de lado a quienes no llegan. Esto puede deberse a la decisión personal, pero también a factores estructurales: horarios limitados, distancias, costos, miedo o simplemente la falta de acceso al sistema.
De la Infraestructura a la Normatividad
El protocolo, en su versión benigna, busca reducir variaciones injustas: evitar que la calidad dependa del azar de un consultorio o de la formación desigual. Pero, en su versión problemática, puede sustituir capacidades con texto. En un sistema que no garantiza continuidad, abasto, tiempo clínico ni redes funcionales, el protocolo puede operar como lo contrario de lo que promete: criterio de cumplimiento que reemplaza la construcción de condiciones para cuidar. En lugar de asegurar el acceso y la calidad, se establece un sistema de seguimiento y control, donde lo importante es demostrar que se cumplió el protocolo, más que asegurar que el paciente fue realmente cuidado.
La Deshumanización de la Atención
Esta tendencia a priorizar el cumplimiento formal puede llevar a una deshumanización de la atención médica. Los pacientes son reducidos a “casos”, “riesgos” o “códigos”. Su biografía se recorta para ajustarse al formato del protocolo. Se privilegia lo que puede registrarse, se legitima lo que puede auditarse y se olvida lo que requiere tiempo, vínculo y continuidad.
El Rol de la Burocracia: De la Infraestructura a la Normatividad
La lógica del protocolo puede volverse un sistema de gestión de la demanda, donde se clasifican y canalizan los pacientes. En lugar de asegurar el acceso a una atención continua, se establece un sistema de triage administrativo: se define qué pacientes son elegibles para recibir tratamiento y cómo se les asigna. Esto puede llevar a la pérdida de estatura de la medicina general, que pasa de ser una disciplina del cuidado integral a un triage administrativo. El médico general se convierte en un operador de rutas, no en un constructor de continuidad.
El Protocolo como Tribunal
En este escenario, el protocolo se convierte en un tribunal cotidiano: ya no se evalúa tanto la calidad del razonamiento clínico como la conformidad con el texto autorizado. El buen profesional deja de ser quien razona bien en contextos difíciles y pasa a ser quien se ajusta sin desviaciones. El profesional se protege mostrando que siguió la ruta; la institución, mostrando que la ruta existe.
El Rol de Foucault y Agamben
La obra de Michel Foucault ayuda a entender este proceso: los protocolos no solo orientan decisiones, sino que también gobiernan la práctica. Producen normalidad, clasifican desviaciones y redistribuyen responsabilidades. Hacen “administrable” la incertidumbre clínica. Sin embargo, esta herramienta puede ser devastadora en el territorio, donde la clínica se parece menos a una secuencia y más a una negociación con la escasez, la comorbilidad y la vida social.
Las ideas de Giorgio Agamben sobre la “nuda vida” –la vida que se reduce a su mínima expresión, desprovista de significado y propósito– son relevantes para entender cómo el sistema puede privilegiar la demostración de cumplimiento por encima del cuidado.
El Desafío: Más allá del Cumplimiento
Este artículo no busca demonizar los protocolos en sí mismos. La intención es alertar sobre la necesidad de recuperar su esencia: apoyar el juicio clínico sin reemplazarlo, y volver a exigir las condiciones institucionales que hacen posible cuidar. Se necesita distinguir entre el cumplimiento formal y la obligación de corregirse, entre las rutas documentables y la capacidad real. La prevención, en particular, no se sostiene en el papel: se sostiene por capacidades públicas.
En resumen, la salud pública necesita más que protocolos; necesita una arquitectura que garantice el acceso, el abasto, el tiempo clínico y las redes funcionales. La promesa de la salud pública debe ser indispensable: sin ella, el azar social manda.
