Este artículo explora las complejidades detrás del concepto de Cobertura Universal en Salud (CUS), examinando cómo la promesa de un sistema de salud equitativo y accesible a menudo se ve obstaculizada por las formas en que se mide, se implementa y se financia.
Primera Contradicción: Indicadores Separados para una Meta Integral
La meta 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) se divide en dos indicadores principales:
* 3.8.1 mide la cobertura de servicios esenciales, a través de un índice compuesto que incluye intervenciones como vacunación, atención del parto y control de enfermedades crónicas.
* 3.8.2 mide la protección contra el gasto catastrófico, es decir, cuánto de la población incurre en gastos de salud que superan el 25% de sus ingresos familiares.
Si bien estos indicadores son importantes, al separarlos y tratarlos como métricas independientes, el monitoreo puede fragmentar el concepto de CUS, que debería integrar acceso, calidad y protección financiera. No se pueden sumar ni cruzar directamente, y las mediciones separadas pueden ocultar contradicciones en la implementación.
En México, esta paradoja se observa claramente: Según la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2022 del INEGI, el gasto promedio trimestral de los hogares en salud aumentó un 30.9% entre 2018 y 2022, lo que llevó a un incremento del porcentaje de hogares mexicanos con gastos catastróficos de 2.5 a 3.3 en el mismo periodo. Simultáneamente, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Continua (ENSANUT) 2022 reporta que, aunque hubo un ligero aumento en el acceso a servicios médicos públicos, el uso de servicios privados sigue siendo elevado, especialmente entre la población sin seguridad social.
Segunda Contradicción: Confundir Contacto con Resultado
La cobertura nominal (es decir, la realización de un acto médico) se toma a menudo como sinónimo de garantía de salud, cuando en realidad no mide resultados clínicos ni protección efectiva. Muchos países reportan porcentajes elevados de cobertura en atención a enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión arterial (HTA). Sin embargo, si se examina cuántos de estos pacientes están realmente controlados –es decir, con niveles adecuados de glucosa o presión arterial–, los números caen estrepitosamente. La cobertura existió en el papel, pero la salud no mejoró.
En México, esta contradicción se percibe al observar que el acceso a servicios médicos no garantiza resultados clínicos efectivos. Según la ENSANUT 2022, 18.3% de la población adulta vive con diabetes tipo 2, pero solo el 4.3% logra mantener un control glucémico adecuado (definido como hemoglobina glucosilada menor a 7%). En el caso de la hipertensión arterial, 47.8% de los adultos la padecen, y de estos, el 13% tiene su presión arterial bajo control. Aunque se reporta que el 73% de los diabéticos y el 82.3% de los hipertensos reciben tratamiento, el control efectivo de las mismas es limitado, reflejando una brecha significativa entre la atención médica proporcionada y los resultados de salud esperados.
Tercera Contradicción: Declarar lo que no se Mide, Medir lo que no se Norma
La cobertura efectiva –es decir, el acceso a servicios adecuados que realmente resuelvan problemas de salud– es un concepto promovido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), pero no medido oficialmente. La OMS lo menciona desde 2003 en sus documentos técnicos, pero no lo incorporó como indicador oficial del ODS 3.8. En cambio, el Instituto para la Métrica y Evaluación de la Salud (IHME) –una institución académica– ha desarrollado índices de cobertura efectiva ajustada por necesidad. Medir la cobertura a partir de la población que necesita atención, en lugar de hacerlo partiendo de la población que acude a recibir atención, hace una gran diferencia.
Esta contradicción se manifiesta en la discrepancia entre los indicadores oficiales y las evaluaciones independientes. Según la OMS, en 2021 México alcanzó un índice de cobertura de servicios esenciales (indicador 3.8.1) de 75, lo que sugiere un nivel moderado de acceso a servicios esenciales (decil 5). Sin embargo, el IHME ha desarrollado mediciones de cobertura efectiva que consideran no solo el acceso, sino también la ganancia en salud en cada una de las intervenciones. Estas evaluaciones revelaron que para 2019 el índice de CUS efectiva alcanzado por México fue de 61 (tercer decil de los países con menos cobertura universal). A pesar de la alta cobertura nominal, los resultados en salud no siempre reflejan mejoras significativas en salud, especialmente en el control de enfermedades crónicas como la diabetes que se queda en el segundo decil o la Enfermedad Renal Crónica y la Leucemia linfoblástica Aguda cuyo índice de cobertura está ubicado en el primer decil de países (más bajo).
Cuarta Contradicción: Un Lenguaje Moderno Operado en Estructuras Arcaicas
Esta disociación entre lo que se promete y lo que se evalúa da pie a una metáfora reveladora: “la CUS equivale a guardar vino joven (barato) en una botella antigua”. El vino joven es la promesa: un lenguaje renovado, ambicioso, centrado en el derecho a la salud y la equidad. Pero se sirve en botellas antiguas: marcos institucionales fragmentados, sistemas de información diseñados para rendir cuentas contables, y estructuras políticas reacias a exponer las verdaderas brechas. Se sigue midiendo lo fácil, no lo importante.
La cobertura universal se pensó como un ideal integrador; pero se opera como un mosaico de metas separadas, mediciones parciales y resultados diluidos. Así, corremos el riesgo de que la cobertura universal se convierta en una simulación que presume de modernidad, aunque opera en estructuras poco resolutivas.
Medir cobertura efectiva va más allá de un refinamiento técnico. Es una decisión que implica dejar de contar servicios prestados, para empezar a contar vidas protegidas, problemas resueltos y brechas cerradas. Mientras no se dé ese paso, seguirá la declaración de derechos universales con indicadores fragmentados. Y continuará la oferta de atención médica que satisface metas estadísticas, pero no necesariamente a los pacientes.
Recomendación
Para que la Cobertura Universal en Salud deje de ser un concepto técnico-normativo cargado de buenas intenciones y se convierta en una política efectiva, es conveniente alinear el lenguaje, los indicadores y las estructuras operativas. Esto implica al menos tres acciones:
* Reformular los sistemas de monitoreo, incorporando mediciones de cobertura efectiva que reflejen resultados reales en salud, no solo contactos institucionales.
* Unificar los indicadores oficiales en una lectura sintética e integrada que permita evaluar simultáneamente acceso, calidad y protección financiera.
* Revisar la coherencia normativa entre los objetivos declarados y las prácticas presupuestales y organizativas, para evitar que el derecho a la salud se traduzca en prestaciones fragmentadas y responsabilidades difusas.
La cobertura universal no se cumple al ampliarse el número de personas afiliadas, ni al reportar actos médicos, sino cuando las personas acceden a servicios útiles, oportunos y sin que su economía familiar se vea afectada. Esa es la vara con la que debemos empezar a medir lo que realmente importa.
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*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.*
*[email protected]; [email protected]; @DrRafaelLozano*
