El Primer Nivel y su Identidad Perdida
La Historia de un Vacío de Identidad
En mi entrega anterior, exploramos la paradoja de cómo los sistemas de salud asignan las tareas más complejas a quienes menos recursos tienen. Pero esta paradoja no surge de la nada; es el resultado de una larga historia, moldeada por un sistema de salud centrado en los hospitales.
Durante décadas, la discusión sobre la atención primaria se limitó a problemas operativos: falta de personal, infraestructura y recursos. Sin embargo, una pregunta fundamental quedó en la sombra: ¿qué significa realmente atender a las personas de manera integral en su comunidad, y cómo se define esa atención?
En México, esta falta de identidad se desarrolló gradualmente. Desde mediados del siglo XX, el desarrollo institucional se orientó hacia la expansión de los hospitales. La clínica del territorio quedó relegada a resolver problemas inmediatos y filtrar las demandas, pero no se generó conocimiento propio. Ni las escuelas de medicina ni las políticas públicas definieron qué significaba atender a las personas en su comunidad, y los médicos generales y familiares, que eran los encargados de esto, ocuparon un papel subordinado. El primer nivel se consolidó más como un filtro administrativo que como un ámbito clínico con identidad y responsabilidad propias.
Tres Genealógicas de la Producción Clínica
El autor identifica tres formas históricas de responder a la pregunta: ¿quién produce conocimiento clínico en el territorio y cómo lo hace?
* **La Genealógica Inglesa:** Esta es la más antigua y sólida. El “General Practitioner” (GP) del Reino Unido desarrolló un modelo basado en la continuidad, la cercanía y la responsabilidad longitudinal. Con el Sistema Nacional de Salud (NHS) en 1948, el GP adquirió un estatus institucional. Inglaterra no creó una especialidad para suplir una crisis, sino que consolidó una tradición arraigada en la vida y práctica comunitaria.
* **La Genealógica Estadounidense:** Tras Flexner, la especialización borró al médico general y el país quedó sin continuidad clínica. En los años sesenta surge el “Family Practice” como reconstrucción deliberada de ese generalismo perdido. No es tradición, sino corrección: departamentos universitarios, certificación profesional, un método explícito para manejar la incertidumbre en el territorio, un proyecto epistémico consciente.
* **El Modelo Latinoamericano:** En América Latina hubo esfuerzos por construir una medicina familiar con anclaje comunitario. Brasil avanzó con la Estrategia Saúde da Família, con equipos territoriales y agendas poblacionales. Cuba integró la medicina familiar como pieza estructural de su sistema desde los años ochenta, articulando formación universitaria, comunidad y atención continua. Ambos modelos mostraron que la medicina familiar podía ser un proyecto estatal y poblacional, no solo una especialidad clínica. México, en cambio, no siguió la ruta de una política nacional de medicina familiar comunitaria, sino que apostó temprano por una versión propia, ligada a la seguridad social.
El IMSS y la Especialidad de Medicina Familiar
El IMSS incorporó a su narrativa el término “familiar” desde 1954 para organizar la adscripción del trabajador y su familia al seguro, y estructurar un modelo incipiente de visitas domiciliarias y seguimiento. Como documenta Rodríguez Domínguez (2006), decir “familiar” no era una epistemología clínica, pero tampoco una salida administrativa. La figura imaginada combinaba elementos del médico de cabecera —cercanía, conocimiento del ciclo vital, presencia en el hogar— con las necesidades del médico de seguridad social, responsable de articular atención, protección laboral y bienestar. Se buscaba una continuidad práctica sostenida por la relación entre hogar y seguro, pero no llegó a consolidarse un marco clínico o territorial que diera estabilidad a esa continuidad.
La Especialidad de Medicina Familiar en un Sistema Hospitalario
Cuando México incorporó en los años setenta la especialidad moderna influida por el Family Practice, lo hizo sobre una arquitectura institucional que había cambiado de lógica. El IMSS había dejado atrás la filosofía de la seguridad social —centrada en la población asegurada y sus familias— para adoptar el modelo flexneriano de provisión hospitalaria de alta especialidad. La especialidad de medicina familiar nació así en un sistema menos apegado al territorio. El cambio de nombre de las clínicas a Unidades de Medicina Familiar fue el gesto más visible de esa tensión: se renombró el edificio, pero no la práctica. La medicina familiar quedó suspendida entre un pasado relacional que no logró convertirse en episteme y un presente hospitalario que no le ofreció un lugar real donde desplegarse.
La Devaluación del Primer Nivel
El riesgo es evidente: sin una misión compartida, el vacío se llena con iniciativas efímeras —rutas de la salud, visitas improvisadas, “médico en su casa”— que evocan al médico de cabecera sin recuperar su profundidad clínica ni comunitaria. Son atajos organizativos que alivian la coyuntura, pero distraen de la misión de fondo: construir la identidad clínica del primer nivel.
La Feminización Progresiva del Primer Nivel
El autor señala un rasgo silencioso pero decisivo: la feminización progresiva del primer nivel. La mayor presencia de mujeres en medicina familiar y general no ha significado mayor reconocimiento profesional; por el contrario, las especialidades asociadas al territorio han sido devaluadas simbólica y salarialmente. La división sexual del trabajo clínico —hombres predominando en especialidades de alta tecnología y mujeres concentradas en el cuidado longitudinal— ha reforzado la idea de que el primer nivel es un espacio de menor prestigio, cuando en realidad es un campo de enorme complejidad clínica y social.
Preguntas y Respuestas Clave:
* **¿Cuál es el problema fundamental que se plantea en este texto?** La falta de identidad y reconocimiento del primer nivel como ámbito clínico autónomo, en lugar de ser simplemente un filtro administrativo.
* **¿Cómo se desarrolló esta falta de identidad en México?** A través de la expansión hospitalaria, relegando al primer nivel a resolver problemas inmediatos y filtrar las demandas.
* **¿Qué se entiende por “genealógica” en este contexto?** Se refiere a las diferentes historias y tradiciones que han dado forma a la práctica de la medicina familiar y general.
* **¿Por qué se considera que el primer nivel ha sido devaluado?** Debido a la predominancia de las especialidades hospitalarias y la división sexual del trabajo clínico.
* **¿Qué se entiende por “episteme” en este contexto?** Se refiere al conocimiento y la comprensión profunda de la práctica clínica.
* **¿Qué se necesita para construir una identidad propia del primer nivel?** Un proyecto estatal y poblacional que defina qué significa atender a las personas de manera integral en su comunidad, con un marco clínico y territorial que le dé estabilidad.
